Malliana-Affreville-El-khemis mon Amour.

STÉRILITÉ DU COUPLE :

A- On considére un couple comme infertile en l'absence de grossesse aprés un an de rapports sexuels non protégés. Dans la population générale, 70 % des grossesses souhaitées sont obtenues au bout de 6 mois, 90 % au bout d'un an.

B- La fertilité d'un couple dépend de la fécondité de l'un et l'autre partenaire.

Dans un couple stérile, la femme est responsable de l'infécondité dans un tiers des cas et l'homme également dans un tiers des cas. L'homme et la femme sont l'un et l'autre responsable de l'infécondité dans le dernier tiers. Dans l'ensemble, la responsabilité masculine, appréciée par une étude de l'OMS portant sur plus de 6000 couples, est d'environ 50%.

L'exploration d'un couple infertile doit donc être menée parallèlement chez les 2 partenaires et il ne faut pas attendre d'avoir conclu à la normalité de l'exploration de la femme pour demander un spermogramme au mari !

A- L'INTERROGATOIRE :

1- Chez la femme, il précise :

a- L'âge : c'est un élément capital du pronostic : il se détériore après 35 ans.

b- L'ancienneté de la stérilité et son caractère primaire ou secondaire, c'est à dire la notion d'une grossesse antérieure ou non, avec le même ou avec un autre partenaire.

c- L'âge de la puberté et des premières règles, leur caractère régulier ou irrégulier.

d- La notion d'interruptions de grossesses, et d'infections génitales (salpyngites) ou de tuberculose, en particulier urogénitale, de curetages utérins (post partum, post abortum).

e- Antécédents chirurgicaux sur le col, le petit bassin et l'abdomen

f- L'existence de douleurs pelviennes (évocatrices d'endométriose, ou de synéchies, d'infections)

2- Chez l'homme, il faut préciser :

a- La notion d'antécédents de cryptorchidie.

b- Les antécédents de hernie inguinale bilatérale opérée doivent faire évoquer une lésion des canaux déférents. La chirurgie du col vésical ou de la prostate peut être responsable d'obstruction des canaux éjaculateurs ou d'éjaculation rétrograde.

c- Les antécédents médicaux comme les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose, les sinusites et bronchites à répétition.

d- La prise de toxiques ou une éventuelle exposition professionnelle.

e- Les traitements passés ou en cours seront détaillés (chimiothérapie, radiothérapie).

f- Enfin, il ne faut pas oublier d'interroger le couple sur sa vie sexuelle : fréquence des rapports, type de rapports sexuels (!) et programmation adéquate des rapports sexuels en phase pré ovulatoire.

B- EXAMEN CLINIQUE :

1-Chez la femme,

a- Il évalue la trophicité vaginale, la présence et la qualité de la glaire cervicale (en période

préovulatoire), l'état apparent du col utérin.

b- Il cherche la présence de gros fibromyomes utérins.

c-Il précise le caractère mono- ou biphasique de la courbe de température qui est un témoin indirect de l'absence ou de la présence d'une ovulation

d- En cas d'anovulation il cherche des signes d'hyperandrogénie (acné et/ou hirsutisme) qui font évoquer une dystrophie ovarienne polykystique .

2- Chez l'homme,

a- L'examen clinique cherche un hypoandrisme, un hypospadias, un varicocèle.

b- Le volume testiculaire (80 % du volume des testicules sont constitués par les tubes séminifères) est un élément capital du bilan initial. Il est apprécié à l'aide d'un orchidomètre de Prader.

c- Les déférents doivent être repérés, le volume des épididymes apprécié.

C- A l'ISSUE DE LA PREMIÈRE CONSULTATION SONT PRESCRITS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ORIENTÉS EN FONCTION DU CONTEXTE

1- L'exploration hormonale

a-Chez la femme, l'exploration hormonale est différente selon le contexte

- En cas d'aménorrhée ou d'irrégularités menstruelles on cherche d'abord à préciser leur mécanisme .Les dosages les plus utiles dans un premier temps sont ceux de l'estradiol, de LH,

de FSH et de prolactine plasmatiques.

- Si les cycles réguliers on cherche à préciser leur caractère ovulatoire par un dosage de la progestérone plasmatique au 22è-24ème jour du cycle, et ce pendant 2 ou 3 cycles.

b- Chez l'homme, l'exploration hormonale comporte des dosages de testostérone, de LH de FSH et si possible d'inhibine B plasmatiques. Ces dosages simples permettent de dépister un déficit gonadotrope ou une insuffisance testiculaire primitive

2- Hystérographie et coelioscopie

a- L'hystérographie précise l'intégrité et la perméabilité de l'utérus et des trompes. Elle doit être obligatoirement effectuée en dehors de toute infection génitale évolutive (risque d'endométrite ou de salpingite) et après avoir écarté une grossesse. Elle est réalisée en phase folliculaire moyenne vers le 8ème-10ème jours du cycle.

b- La coelioscopie est utile au diagnostic en cas d'infertilité inexpliquée permettant parfois de mettre en évidence des foyers d'endométriose. L'épreuve de perméabilité au bleu permet, en plus, d'apprécier leur retentissement sur la perméabilité tubaire. Cette exploration est aussi nécessaire en cas d'obstacle tubaire car elle permet au mieux de faire l'inventaire des lésions et donc de mieux préciser le pronostic.

3- Le spermogramme

C'est l'examen fondamental chez l'homme. Les trois paramètres essentiels sont la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïde. Les principales caractéristiques du sperme normal ainsi que les principales anomalies retrouvées chez les hommes infertiles sont indiquées ci-dessous : Le spermogramme tient la première place dans le bilan d'une infertilité masculine. Mais cet examen doit être interprété de façon critique. En effet, l'extrême variabilité des paramètres, à la fois inter- et intra individuelle, rend difficile l'établissement de critères précis de normalité. Les conditions de recueil doivent être soigneusement contrôlées. Le sperme doit être émis au laboratoire, par masturbation, après 3 jours d'abstinence. Les critères de l'OMS sont seulement indicatifs pour évaluer le degré de fertilité. On parle d'oligospermie lorsque la numération est inférieure à 20 millions/ml. Mais plusieurs études prospectives récentes indiquent que la fécondité ne chute significativement qu'en dessous de 5 millions/ml. De plus, il a été montré que la fécondance est étroitement corrélée à la mobilité et au pourcentage des atypies cellulaires. Une affection même bénigne et de courte durée, telle un épisode grippal, est susceptible de retentir sur les caractéristiques du sperme émis 2 à 3 mois plus tard en raison de la durée de 74 jours du cycle de la spermatogenèse. Enfin, il est parfaitement établi que même dans des conditions strictement physiologiques, les caractéristiques du sperme sont soumises à d'importantes fluctuations. Lorsqu'il apparaît pathologique, le spermogramme doit être recontrôlé 3 mois plus tard.

Le plasma séminal est constitué des sécrétions épididymo-déférentielles, qui représentent 10 % du volume de l'éjaculat, des sécrétions des glandes annexes : prostate (15 à 30 %) et vésicules séminales (50 à 80 %). Des marqueurs biochimiques du sperme peuvent aider à préciser le niveau de l'obstacle sur les voies excrétrices

Tableau : Paramètres du spermogramme (OMS)

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Volume: > 2 ml : normal < 2 ml : hypospermie

Numération: >20 x 106/ml: normale ////0 : azoospermie ////< 20 x 106/ml: oligospermie

Mobilité : > 50 % : normale < 50 % : asthénospermie

Morphologie :(% f. normales) > 50 % : normale < 50 % : tératospermie

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4- Le test post-coï tal (test de Hühner).

a- Il doit être fait, si le spermogramme est normal, pour dépister une pathologie de la glaire cervicale.

b- Il est réalisé en phase pré-ovulatoire, 4 à 8 heures aprés un rapport sexuel,

c- Il comporte l'examen de la glaire cervicale (étirement normal entre 6 et 10 cm) et l'étude des

spermatozoïdes dans la glaire.

d- Résultats :

- Résultats normaux : au grossissement 400, 5 à 10 spermatozoï des mobiles par champ doivent être observés.

- Si le test post-coïtal est négatif (absence de spermatozoïdes dans la glaire) il faut chercher une lésion traumatique ou infectieuse du col.

- Si les spermatozoïdes sont immobiles on peut proposer une recherche des anticorps antispermatozoïdes dans la glaire et le sérum de la femme.

- Lorsque l'anomalie en cause est douteuse (glaire apparemment normale mais test de Hühner négatif), on peut, après avoir éliminé des troubles de l'éjaculation, proposer un test croisé d'interaction spermemucus in vitro : étude de la glaire avec un sperme contrôle, étude du sperme avec une glaire contrôle.

5- La biopsie testiculaire

a- Au plan diagnostique, l'indication de la biopsie testiculaire doit surtout être réservée aux

azoospermies à volume testiculaire normal ou peu diminué, pour distinguer une azoospermie excrétoire (par obstacle) d'un blocage de la maturation ou d'une disparition plus ou moins complète de la lignée germinale (azoospermie sécrétoire).

b- Au plan thérapeutique, les indications sont plus larges car cet examen permet d'évaluer le capital et la qualité des spermatozoïdes en vue d'une microinjection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) quelle que soit l'étiologie de l'infertilité.

D- LES CAUSES DE L'INFERTILITÉ DU COUPLE

I- CHEZ LA FEMME

A- LES ANOVULATIONS

1- C'est une cause très fréquente d'infertilité féminine (près de 20% des cas d'infécondité du couple).

2- Leur diagnostic est le plus souvent évident devant l'existence d'une aménorrhée ou d'irrégularités menstruelles.

3- Le plus souvent il s'agit d'un syndrome des ovaires polykystiques, d'une hyperprolactinémie, d'un déficit gonadotrope ou d'une insuffisance ovarienne primitive dont il faudra déterminer la cause. L'existence d'une insuffisance ovarienne primitive oblige à proposer un don d'ovocytes car les hyperstimulations ovariennes chez ces patientes se soldent le plus souvent par un échec.

B- LES OBSTACLES MÉCANIQUES

1- Anomalies du col utérin et insuffisance de glaire cervicale

a- Elles sont la conséquence de sténoses cervicales apparues après conisation, curetage ou

diathermocoagulation de l'endocol. Ces lésions peuvent être responsables d'une pathologie de la glaire cervicale et constituent l'indication de choix aux inséminations intrautérines avec sperme de conjoint.

b- En dehors de ces cas les causes responsables d'une absence de glaire sont difficiles à identifier (pathologie infectieuse ?). Les causes endocriniennes se résument aux anovulations, mais dans ce cas il existe presque toujours une aménorrhée.

2- Obstacle utérin

a- Ce sont les malformations utérines avec cloisonnement ou des synéchies infectieuses ou secondaires à des manœuvres endo-utérines du post partum ou après une interruption de grossesse.

b- Dans d'autres cas il peut s'agir de polypes muqueux, des fibromes sous muqueux ou une hyperplasie endométriale.

3- Obstacle tubaire

a- Il s'agit d'une cause majeure d'infertilité féminine. Le plus souvent l'obstacle tubaire est secondaire à une salpingite, un traumatisme chirurgical ou une endométriose.

b- Le diagnostic repose sur l'hystérosalpingographie qui montre l'obstacle, sont caractère uni ou bilatéral ou l'existence de diverticules évocateurs d'endométriose.

C- L'ENDOMÉTRIOSE

1- C'est une cause fréquente d'infertilité chez des femmes consultant pour "stérilité idiopathique".

2- La coelioscopie montre des lésions endométriosiques chez 50% de ces femmes.

a- Le diagnostic est parfois évoqué devant l'existence de douleurs pelviennes ou après réalisation d'une hystérographie qui montre des images plus ou moins typiques (diverticules du segment interstitiel des trompes, images d'angulation, ou de rétention ampullaire).

b-L'hystérographie peut cependant être normale ce qui justifie la réalisation d'une coelioscopie chez toute femme présentant une infécondité inexpliquée. Cette dernière montrera des foyers d'endométriose (grains bleutés) plus ou moins nombreux, uni ou bilatéraux souvent localisés au niveau de l'isthme mais toutes les localisations sont possibles y compris dans le péritoine ou les ovaires.

II- CHEZ L'HOMME

A- AZOOSPERMIES

1- Azoospermies sécrétoires

a- Elle est définie par l'absence de production de spermatozoïdes par les testicules.

b- L'azoospermie est toujours sécrétoire lorsque le volume testiculaire est faible et la concentration plasmatique de FSH élevée et d'inhibine B abaissée.

c- Chez ces patients, le caryotype permet le plus souvent le diagnostic de syndrome de Klinefelter (formule caryotypique 47XXY)

d- Cependant, des patients porteurs d'authentiques azoospermies sécrétoires peuvent présenter un volume testiculaire et des concentrations plasmatiques de FSH et d'inhibine B proches de la normale. L'analyse moléculaire du bras long du chromosome Y permet de mettre en évidence des microdélétions des régions DAZ (deleted in azoospermia gene region) ou AZF (azoospermia factor) chez 18 à 38 % de ces patients.

e- Les déficits gonadotropes sont aussi une cause d'azoospermie sécrétoire mais, chez ces patients c'est le tableau d'hypogonadisme qui domine. Dans la grande majorité des cas, ces patients consultent pour un impubérisme ou des troubles de la libido et non pour une infertilité.

2- Azoospermies excrétoires

a- Elles sont la conséquence d'une obstruction des voies excrétrices.

b- Ce diagnostic est toujours évoqué lorsque le volume gonadique et la concentration plasmatique de FSH sont normaux.

c- Un examen clinique soigneux de l'appareil excréteur (épididymes, déférents, vésicules séminales et prostate), complété par une échographie et des dosages des paramètres biochimiques du liquide séminal aideront à préciser le niveau de l'obstruction.

d- Les principales étiologies.

- Parmi les causes congénitales, il faut insister sur les agénésies bilatérales des canaux déférents. Le diagnostic repose sur la non perception de canaux déférents à la palpation, associée à une distension de la tête et une atrophie du corps de l'épididyme. Cette affection est le plus souvent secondaire à une anomalie du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) responsable de la mucoviscidose. Dans sa forme homozygote, le diagnostic est évident devant des anomalies de la fonction pancréatique exocrine et des infections broncho-pulmonaires sévères et une agénésie congénitale des déférents responsable d'azoospermie. Il existe cependant des formes génitales isolées où le diagnostic ne pourra être fait que par l'analyse moléculaire du gène CFTR.

- Les obstacles épididymaires acquis, dont l'origine infectieuse n'est le plus souvent que présumée (gonocoque, tuberculose, chlamydiae), représentent l'étiologie principale des azoospermies excrétoires. Chez ces patients le déférent est souvent palpable parfois gros ou présentant des nodules.

- La reperméabilisation déférentielle, aprés vasectomie intentionelle (utilisée dans un but

contraceptif), est possible dans certains cas, mais s'accompagne souvent d'une infertilité

Secondaire à la présence d'anticorps anti-spermatozoïde. La vasectomie ne peut donc être

considérée comme acte chirurgical réversible. Il est préférable de conseiller préalablement à ces

patients une cryopréservation du sperme.

B- LES OLIGO-ASTHÉNO-TÉRATO-SPERMIES (OAT)

1- Elles réprésentent une des causes les plus fréquentes d'infécondité masculine.

2- Le diagnostic repose sur la réalisation de plusieurs spermogrammes montrant une diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes associées à une fréquence élevée de formes anormales.

3- Les OAT sont un simple symptôme dont les causes sont extrêmement variées. L'enquête étiologique chez ces patients est similaire à celle utilisée chez les sujets atteints d'azoospermie. Chez près de 10% des patients atteints d'OAT extrême (< 106 spermatozoïdes/ml) des micro délétions du bras long du chromosome Y ont été mises en évidence

CONCLUSION

Toutes les infertilités ne sont pas à traiter, notamment dans les cas d'infertilité modérée où il n'y a pas d'explication connue ou si la période d'infécondité est brève. Il n'est pas nécessaire d'instaurer un traitement. Il suffit souvent d'attendre pour obtenir une grossesse, puisque le facteur temps est un agent thérapeutique souvent efficace.

15% des couples consultent pour une difficulté à concevoir.

L'infertilité du couple :

• 31% de causes féminines,
• 31% de causes masculines,
• 31% de causes mixtes,
• 7% de causes inexpliquées.

Les causes féminines :

• 44% de troubles de l'ovulation
• 35% d'anomalies tubaires
• 5% d'hyperprolactinémie
• 5% d'endométriose
• 5% d'anomalie de la glaire
• 5% d'anomalies cervico utérines
• 1% d'autres

Certaines infécondités sont hors de portée de toute thérapeutique. Il s'agit d'anomalies génétiques, organiques ( absence d'utérus, absence d'ovaire, absence de testicule, âge trop avancé...), fonctionnelles ( ménopause précoce, anomalies spermatiques...), immunologiques ou autres.

Il n'y a pas d'autre ressource dans ces cas que des palliatifs: don de sperme, don d'ovocyte, don d'embryon ou adoption.

Les infécondités inexpliquées

De longue durée, en général, on ne connaît pas les causes, ou celles- ci ne sont pas connues ou pas détectables. 
Les examens, toujours extrêmement nombreux, n'ont détecté aucune anomalie (la médecine ne peut pas toujours tout régler...)

À rapprocher de ces infécondités, les causes psychogènes et il est de règle, que souvent une psychothérapie vienne à bout de certains dérèglements hormonaux d'origine psychologique, chez la femme, chez l'homme ou chez les deux.

Bien entendu cette liste est loin d'être exhaustive...

Les conséquences psychologiques

De même que l'annonce d'une infertilité est un choc, la remise en question de l'identité féminine, due à l'absence d'enfant, entraine un sentiment de culpabilité et un sentiment de honte "d'être différente" des autres, et ne contribue pas à un bon fonctionnement ovarien. 
De plus, lorsqu'une femme désire un enfant, "elle voit des femmes enceintes partout", ce qui ne contribue pas non plus à sa plénitude, et entraine souvent un déséquilibre psychique et physique encore plus profond .

D'autres conséquences de l'annonce d'une infertilité sont possibles, notamment par un rejet sexuel, ou au contraire une sexualité débridée, ou encore par un déséquilibre total du couple.